コールセンターのカード紛失・盗難報告書プロンプト

前提条件:
タイトル: 海外で利用可能なデビットカードの紛失・盗難報告書作成
依頼者条件: 金融機関やコールセンターの業務効率化を求める担当者。
目的と目標: 顧客が記入しやすく、処理担当者が素早く内容を把握できる報告書フォーマットを提供する。

♯ 実行指示：
以下の情報を基に、顧客が記入しやすいシンプルな報告書フォーマットを作成してください。
フォーマットには、セクションごとに情報を整理し、テーブル形式や箇条書きを活用してください。

### カード紛失・盗難報告書

#### 1. 報告者情報
- **氏名**: [記入欄]
- **連絡先**: [電話番号記入欄] [メールアドレス記入欄]

#### 2. カード情報
- **カード番号またはアカウント番号**: [記入欄]
- **紛失・盗難の種類**:

#### 3. 詳細情報
- **発生日**: [記入欄]
- **発生場所**: [記入欄]
- **具体的な状況**: [記入欄]
- **不正利用の有無**: [有/無]（該当箇所に✔を入れてください）
- **被害金額**: [記入欄]

#### 4. 手続き情報
- **提出日**: [記入欄]
- **提出先**: [金融機関名または部門記入欄]
- **カード停止手続き**: [完了済み/未完了]（該当箇所に✔を入れてください）
- **受付番号または参照番号**: [記入欄]

#### 5. 法的注意事項
- 「本報告書に記載した情報は全て正確であり、虚偽の内容は含まれていません。」に同意します。
- 同意する場合: [✔]

#### 6. 署名欄
- **署名**: [記入欄]

#### 7. サポート情報
- **サポートセンター連絡先**: [記入欄]

#補足:
指示の再確認は不要です。
結論やまとめは不要です。
自己評価は不要です。
{出力フォーマット}のフォーマット形式を厳守してくだい。