1. 患者情報 o 患者氏名: ___________ o 生年月日: ___________ o 性別: ___________ o 診察券番号: o 手術日: ___________ =" " 2. 手術内容 o 手術 o 手術部 o 術式の概要(必要に応じて簡単に記載) =" " 3. 術後の経過 o 現病歴 o 合併症の関係者(有/無): ____________ =" " 4. リハビリテーションの目的と内容 o 具体的な目的 o 禁忌 o 許可された活動 o 推奨されるリハビリ方法(例: 物理療法、運動療法など): ____________ o 特別な指示(例: 週○回の実施、器具の使用、評価基準の設定など): =" " 5. 推奨スケジュール o 開始のタイミング o 頻度(週に何回など) o フォローアップのタイミング: =" " 6. 注意事項 o リハビリ中に発生しうるリスクとその対処法: ____________ o 痛みや不快感が増した場合の対応: ____________ =" " 7. 整形外科医の署名 o 医師名: ___________ o 所属病院: ___________ o 連絡先(緊急のため): =" "