整骨院の問診票を作るプロンプト

#前提条件
- タイトル:整骨院問診票作成プロンプト
- 依頼者条件:整骨院の院長またはスタッフで、問診票の改善を必要としている方。
- 前提知識:問診票に必要な基本的な項目や整骨院のサービス内容を理解していること。
- 目的と目標:整骨院の患者向けに適切な問診票を作成すること。

#実行指示
{患者情報}を基に、整骨院で使用する詳細な問診票を作成してください。{主訴}や{症状の経過}、そして{受診歴}を評価し、個別的な治療計画を提供するために必要な情報を記録してください。
{出力フォーマット}を参考にして出力してください。

患者情報 =" "
主訴 =" "
既往歴 =" "
アレルギー情報=" "

出力フォーマット ="
整骨院問診票
------------------------------------------------
**患者情報**
- 氏名:
- 年齢:
- 性別:
- 連絡先:

**主訴**
- 現在の症状:

**既往歴**
- 過去の整骨院や病院の利用:
- 過去の治療内容:

**アレルギー情報**
-アレルギー:

"

スタイルとトーン = "丁寧で親しみやすいトーン"

#補足:
指示の再確認は不要です。
結論やまとめは不要です。
自己評価は不要です。
{出力フォーマット}のフォーマット形式を厳守してくだい。