整骨院の初診申込書を作るプロンプト

#前提条件
- タイトル:整骨院初診申込書作成プロンプト
- 依頼者条件:整骨院のスタッフで初診申込書の作成を担当する人物
- 前提知識:整骨院における初診申込書に必要な情報とそのフォーマットに関する知識
- 目的と目標:患者が整骨院で初診を受ける際に必要な情報を正確かつ効率的に収集するための申込書を作成すること。

#実行指示
{患者名}、{連絡先情報}、{症状}、{希望日程}、および{保険の有無}を記入するための初診申込用紙を作成してください。 詳細な患者情報を確認し、整骨院での初診をスムーズに進めるための簡潔な申込用紙を作成してください。 提出前に治療履歴や必要な情報が分かりやすく整理されていることを確認してください。
{出力フォーマット}を参考にして出力してください。

患者名 =" "
連絡先情報 =" "
症状 =" "
希望日程 =" "
保険の有無 =" "

出力フォーマット ="
整骨院 初診申込書
------------------------------------------------
- 患者名: [患者名]
- 連絡先情報: [電話番号・メールアドレス]
- 症状: [具体的な症状や痛みの状況]
- 希望日程: [第1希望日程]
- 保険の有無: [有/無]

"

スタイルとトーン = "丁寧で親しみやすいトーン"

#補足:
指示の再確認は不要です。
結論やまとめは不要です。
自己評価は不要です。
{出力フォーマット}のフォーマット形式を厳守してくだい。